차향이 우러나는 향기로움으로

 담낭암으로 확진된 후 높은 황달수치로 애를 먹었다. 일차 간보호제와 함께 막힌 담도에 스탠트를 심었고 담즙을 외부로 빼내는 시술이 함께 병행되었다. 가렵다거나 하는 증상은 없었는데 황달지수가 쑈크사로 이어질 정도로 높았기에 황달지수를 낮추는게 급선무 였다.

스탠트는 그대로 였지만 황달지수가 예상보다 순조롭게 낮아져서 외부배액관은 제거하였다.

일년정도 지나서 암의 내성으로 세번째 교체했던 메탈스탠트가 커진 암에의해 손상을 입어 반영구적으로 담즙배액관이 내 신체의 일부가 되었다. 전문용어로 PTBD라 하는데 이반 기회에 나도 좀더 자세히 공부도하고 경험담을 나누고자 한다.

그렇다면 담즘 배액술(PTBD)은 언제 시술하는가?

담즙을 체내로 배출시키는 담도가 막혔을 때 시행한다. 담즙은 간에서 생성되며 음식물의 소화에 쓰인다. 이는 담도를 통하여 장으로 배출되는데 담도가 막히면 황달, 갈색 소변, 오심, 구토, 식욕 부진 등이 생기며 심한 가려움증을 호소하게 된다. 초기 쑈크 올 수준의 황달지수에 만나는 의사들 마다 가렵지않느냐고 물었는데 그 후에야 이해가 되었다. 담도가 막힌 것을 오래 방치하면 합병증으로 패혈증 등이 발생하여 사망할 수도 있다. 그 외 담석 제거 수술의 전 처치로 하기도 한다.

경피적 피적 경간 담즙 배액술 (PTBD)  및 내시경적 역행성 담즙 배액술(ERBD)을 시행하여 황달지수를 낮추는 것이 무엇보다 중요하다. 일반적으로 간문부 담관암 또는 간내 담관암은 주위의 혈관이 풍부해 다수의 담관에 침범할 가능성이 높아 PTBD를 시행하는 것이 적합하며 총간관 또는 총담관을 침범한 간외 담관암은 ERBD를 시행하는 것이 보통이다. 담관암 치료의 가장 좋은 방법은 수술적 방법이다. 그러나 수술이 불가능한 환자에게 일시적 또는 반영구적으로 담도 배액술을 시행하여 담관염 및 패혈증을 예방하는 것은 고통을 경감하고 생명을 연장하는 유일한 수단이다. 또한 수술이 가능하더라도 황달간에서의 간절제는 간부전을 초래할 수도 있기 때문에 수술 전 PTBD 또는 ENBD에 의한 황달해소(저감)은 대단히 중요하다.   
그러나 내시경을 이용하는 방법은 경피적인 방법에 비해 담관 침윤의 판별 능력이 떨어지고 폐색 침윤부의 조영제 배출능이 떨어지기 때문에 담관염을 일으킬 확률이 높다. 특히 앞서 설명한 바와 같이 간문부 및 간내 담관암인 경우는 PTC와 PTBD에 의한 방법이 우선적으로 고려되어야 한다. 경피적 경간 담즙배액술을 하기 위해서는 우선 경피경간 담관조영검사를 시행하여 폐색 부위와 폐색 원인을 진단한 후 배액도관을 삽입하여 배액술을 시행하게 된다.
 
PTBD ( percutaneous transhepatic biliary drainage 경피적담관배액)
 
- 간·담도에 결석 또는 종양으로 인해 담즙 배액에 문제가 있거나 수술이 불가능한 악성 담도 폐색 환자에게 도관 (tube) 이나 스텐트(stent)를 삽입하여 체외 또는 체외로 일시적인 담도 누공을 형성시켜 담즙을 배출시키는 시술

- 적응증
 ① 수술이 불가능한 악성담도폐쇄
 ② 수술 전 감압, 수술 후 재발한 폐쇄성황달
 ③ 화농성담관염 또는 간농양
 ④ 담도계 시술을 위한 접근경로 확보
- 금기 : 출혈성 성향, 다랑의 복수, 다발성간내전이, 상부담관폐쇄
- 합병증 : sepsis 저혈합, shock, bleeding, 담즙누출, 재폐색, 튜브의 폐쇄혹은이탈
결국 튜브에 담즙주머니(bile bag)을 연결하고 튜브가 꼬이지 않도록 주의하면서  상처 아래쪽 복부에 반창고로 튜브 고정한다. 또한 담즙 주머니는 상처 부위보다 항상 낮게 위치, semi fowler position 운동시에는 담즙주머니를 대퇴부에 고정 (-> 배액의 역류를 막고 중력에 의한 배출을 돕기 위함. 실제 차량이동시에는 경험상 종아리에 부척하는게 유용)

[관리법 ]
1) 매일 튜브 주위의 피부를 소독하고 건조하게 유지시키며 출혈이나 답즙이 스며나오는지  관찰( 실제 2일에 한번 드레싱한다. 담즙이 복부내에  새는 경우 환자는 복통과 발열, 오한이 있게 됨)
2) 담즙의 양과 색깔을 관찰하고 매일 배액량 측정
3) 튜브, 피부, 담즙주머니 관리방법, 배액량측정, 합병증 증상에 대해 환자와 보호자 교육

협성바일백. 코드# 헷갈리지 마세요.
(저는 HS-U-400-3 입니다. 연결구 차이)

그럼 실제적인 담즙배액관 관리에 대한 실제적 경험을 공유하고자 합니다.

저도 기존 스탠트 이상으로 담즙배액관을 통해 외부로 배출관리합니다. 벌써 4개월을 지나 낼모레면 군 5개월째 됩니다. 처음에는 한두달 예상했었죠.

관리 포인트는 크게 세가지입니다

1. 바일백 관리( Bile Bag 정기 교체)
2. 배액관 세척(이리게이션)
3. 배액관 삽입부위 정기소독(드레싱).

일단 배액관이 몸에 붙어 있으므로 생각보다 삶의 질이 상당히 저하되죠. 전신 목욕은 불가능하고, 샤워등도 좀 힘들고 운동시 제약(거의 못함)되고. 이동시 별도관리해야 합니다.

처음 일개월 동안은 아무런 생각없이 외래진료시 (3주 간격) 바일백 교체하고 드레싱도...

그러다보니 배액관 주머니(이하 바일백)의 담즙에서 냄새가 나고 일주일이 지나면 고열이 발생했다. 되돌아 보면 배액관 오염으로 고열이 난게 아닌지?

상당히 고생한 후에야 정확한 관리 방법을 아내가 전공의와 인터넷을 통해서 배워서 나름 체계적 관리 중입니다.

1. 바일백 관리(정기 교체 / 매주1회)

바일백은 매주 1회 주기로 교체하고 3주째 외래 진료시 교체합니다. 바일백은 인터넷구매가 가능하며 전 세브란스 의료기 상사에서 구매.
구매시 바일백만 구매하지마시고 3-Way Cock 이 달린 세트 구매가 편하다. 이 Tee밸브의 조그마한 통로가 담즙찌기로 오염되거나 막힐(?) 염려가 있어서 ...
( 매일 일정시간을 기준으로 바일백의 눈금을 보면서 담즙배출량 추이를 기록관리 합니다 .
급격한 변화는 안좋겠지요. 양의 변화가 절대적인 관리 기준은 아니라는 것.)

바일백은 매주(일주일 단위) 한번 새것으로 교체합니다.특히 담즙에 지꺼기가 많이 나오는 분들은 수시로 바일백을 교체하셔야 합니다.

특히, 배액관에 달라 붙은 담즙찌꺼기가 부패하여 독성물질이 되면 가스가 간으로 역류하여 감염의 위험이 있고, 배액관에 달라 붙은 찌꺼기로 인해 관에 에어가 형성되어 담즙 흐름에 지장을 줄 수 있습니다. 그렇게 되면 배액관 시술 부위로 담즙이 새어 나오게 됩니다.

결국 PTBD 시술을 받은 환자분들은 배액관을 교체할 때 마다 시술 부위 확장으로 인해 담즙이 새어 나올 수 밖에 없고 결국 치수가 큰 배액관으로 교체해 나가는 방법 밖에 없습니다.

2. 배액관세척(이리게이션) .

배액관 세척은 매일 2차례(필요시 한차례) 이리게이션 주사기(10밀리 생리식염수가 충숟하어 진공읋 판매)로 세척을 합니다. 10밀리 식염수를 서서히 밀어넣은 후 당겨 배액관을 막히게 할 찌기들을 희석시켜 세척한 후 회수하는데 통상 8밀리 정도 되나오는데 상황에 따라 회수액 용량은 다릅니다. (요즘 2밀리 정도 나와 걱정이었지만 괜찮답니다. 괜찮다는 결정적 Key는 10 밀리 밀어넣을 때 잘 들어가면 막힌게 아니랍니다.

자세한 방법은 전공의가 알려주었고 세브란스 2층 의료기 상사에서 구입하여 사용중인데 아내 몫이고 부득이할땐 이 이리게이션은 제가 하기도 합니다.

3. 배액관 삽입부 정기소독(드레싱).

권장 주기는 2~3일로 삽입부위를 반드시 소독을 해야 합니다. 저희는 2일 주기로 합니다. 반드시 손을 소독하고 조심스레이 기존 드레싱을 제거하고 알콜이나 포비든 (요오드수)으로 관출구 부위를 소독하고 Y자형밴드를 이용하여 드레싱을 해줍니다. 이건 전적으로 아내의 몫이죠.
물론 드레싱시 피부상태. 담즙 누출등등 평소와 다른 상태, 이상유무를 관심있게 관찰합니다.

고열이나 배액관 삽입 부위의 통증이 심하게 지속될 때, 삽입 부위에 고름이 나오거나 담즙이 삽입 부위로 새어 나오면 병원에 방문해야하며. 배액관을 삽입한 동안에는 통목욕은 금하며, 샤워를 할 때에는 배액관 삽입 부위를 통해 물이 흘러 들어가지 않도록 주의해야 한다.

배액관 교체 시기가 되면 완전히 막힐 때까지 기다리지 말고 바로 병원을 방문하셔야 합니다
매일 일정시각 기준으로 담즙양 기록하고.
배액관에 연결된 주머니에 담즙이 배액 되는데, 이 주머니를 배액관 삽입 부위보다 아래로 유지하며, 당겨지지 않도록 주의한다. 또한. 하루 동안 배액 되는 양과 색상, 담즙의 맑은 정도를 기록하면 배액관 관리에 도움이 된다.

추가사항 참고.
저는 작년(19년도) 7울22일에 외부 배액관시술 후 금일 만 6개월이 지나서 revison 을 했습니다. 배액관을 갈았죠. (애초 담즙배액관도 3 개월 기준으로 관리하면 좋다고 합니다. 3개월이 지나면 서서히 막힘현상이 생긴다고 이려면 열이 나고 심하면 감염증으로 병이 커지므로 예방관리를 하라고)

약 1개월 전부터 배액량이 절반 아래 (저의 경우 100 ml 정도)로 떨어지고 이리게이션시 10밀리는 잘 들어가나 평소 8정도 나오던 게 2ml정도 나오다가 마지막 1주일은 피가 딸려 나오고 실제 담즙색도 피색에 가까워졌음)

재조정 후 배액되는 담즙액의 색은 담즙 고유의 색으로 배액증